В здании Днепропетровского городского совета 29.08.2012г. был проведен круглый стол по вопросам медреформирования – ««Медреформа: результаты, ошибки, перспективы».

 Среди приглашенных для обсуждения насущных проблем, сложившихся в регионе, присутствовали  следующие лица:

 Инициатор и организатор Круглого стола Данчук Елена Степановна —  председатель общественной организации помощи в медико-социальной реабилитации детей-инвалидов «Воля»;

 представители городских и областных общественных организаций, в частности,

Литвинов А.В. – Днепропетровский координационно-экспертный центр по вопросам регуляторной политики;

Сухов В. Е. – ДГО «Град»,  Глава комитета общественного совета по правам человека;

Кашик Д. Ю. — председатель общественной организации «Общественный Комитет по борьбе с коррупцией и организованной преступностью и нарушением прав граждан Днепропетровска и улучшением жизни людей»,

Бабич Л.И. - Глава общественного совета при Днепропетровской ОДА

и другие;

Представители Независимого родительского движения «За наших детей» Козлов Виталий, Деревянко Ирина, Охотник Татьяна, Гречанова Таисия;

Представители городских и областных властей:

Заместитель начальника ГУЗ ОДА Луговая Е.В.,

Замдиректора департамента здравоохранения Днепропетровского горсовета Костюченко А. С.

Представители СМИ: «Интерфакс-Украина», «Днепропетровск. Комментарии», «Комсомольская правда в Украине», «Горожанин» и др.

Ход Круглого стола:

Представителями Независимого родительского движения «За наших детей» были озвучены результаты и проблемные зоны медреформы в Днепропетровске.

1. Анализ  работы ЦПМСП и амбулаторий в рамках медреформы:

 Вот уже более года в Днепропетровской области происходят изменения в медицине. Пришло время подводить первые итоги и делать первые срезы и анализы полученных результатов (ранее это пытались осветить представители власти, но их мнение разительно отличается от мнения граждан, получающих медуслуги).

К сожалению, несмотря на нормы, прописанные в Законе о медицинской реформе (ст. 11, п.5. Закона Украины №3612-VI от 07.07.2011), общественность города до сих пор не была ознакомлена с подобным аналитическими материалами.

Независимое родительское движение «За наших детей» решило сделать первый шаг в этом вопросе и предложить для использования методику анализа первых результатов и изменений. Мы провели систематизацию и анализ позитивных и негативных сторон, возможностей и угроз медицинской реформы, а также сформировали и проанализировали возможные проблемные поля, связанные с реформированием первичного уровня медобслуживания. Подробно данные анализа представлены в Приложении №1.

 Если кратко по полученным результатам  — к сожалению, медицинская реформа в существующем формате не в полной мере решила главную цель – повышение эффективности и доступности медицинского обслуживания.

Маршруты пациентов в некоторых случаях наоборот увеличились (удаленные от центров амбулатории – см. видео Маршрут пациента). Основными причинами этого является расформирование поликлиник как единого лечебно-диагностического комплекса, а также перевод на вторичный уровень лабораторий (расширенные анализы) и диагностического оборудования (флюрограф, рентген, кардиограф), это усложнило и ограничило доступ пациентов первичного уровня к услугам данных подразделений.

Открытым остается вопрос с комплектацией и доступом к специалистам узкого профиля.

 Наряду с наметившейся положительной тенденцией увеличения финансирования медицины первичного уровня (оплата труда, социальные стимулы, закупка транспортных средств), возникают вопросы и нарекания по системе мотивации персонала.

Одновременно с успешной подготовкой и согласованием смет на осуществление ремонтов практически всех центров и амбулаторий первичной медицины, в т.ч. с учетом рекомендаций комиссии УК и представителей общественных организаций, вызывает опасения ситуация с финансированием как уже осуществленных ремонтов, так и запланированных работ.

Также возникают вопросы о соответствии ремонтов действующим нормам (ГСН, СНИП, СанГиг, Пожарные). Кроме того, в некоторых случаях разведение потоков пациентов в существующих помещениях амбулаторий практически неосуществимо.

И – самое важное – выявлен факт отсутствия самой финансово-административной основы преобразований: отсутствуют Договора о медицинском обслуживании с ЦПМСП и отработанная Система индикаторов качества первичной медицинской помощи, что влечет за собой вопросы по принципам распределения объемов финансирования между учреждениями охраны здоровья различных уровней и прозрачности системы мотивации медицинского персонала. Как итог — все это привело к росту напряженности в коллективе и повысило недоверие к руководству.

 Итог, в последнее время наблюдаются тенденции ухудшения на основных показателей заболеваемости и смертности населения (Приложение №2).

 Выводы и рекомендации Родительского движения «За наших детей»:

– необходимо приостановить проводимые изменения, провести всесторонний системный анализ  с привлечением общественности, внешних экспертов и медицинского персонала центров. И только после получения, учета и устранения всех выявленных проблемных зон – принимать решение о продолжении изменений и их формате.

2. Взаимодействие медицинских подразделений 1 и 2 уровней. Проблемы и пути их решения:

Внедряемая реформа четко разграничила уровни медобслуживания на первичный и вторичный, что создало проблемы в получении услуг для простых обывателей.

 Проблемы диагностики:

 На сегодняшний день наиболее важным и характерным вопросом во взаимодействии первичного и вторичного уровня медицинского обслуживания является:

- работа лабораторий в направлении осуществления расширенных анализов,

- доступ к диагностическому оборудованию (флюрограф, рентген, кардиограф, узи).

- доступ к узкопрофильным специалистам.

 Фактически, отсутствие в составе ЦПМСП лабораторий (расширенные анализы крови, мочи и т.п.), и дополнительного диагностического оборудования (флюрографа, рентгена, кардиографа, узи), а также кабинета инфекционных заболеваний приводит к снижению оперативности и качества предоставляемых медицинских услуг населению.

 Кроме того, качество анализов, собираемых в кабинетах забора анализов в амбулаториях, не соответствует медико-санитарным нормам (причины — увеличенный срок хранения и транспортировки, температурный режим, отсутствие стерильного инвентаря).

 Разделение списка анализов  по уровням медобслуживания («тройка» на первичке, расширенный – на вторичке, например) привело к тому, что забор анализов проводится в разное время или же, даже, в различных помещениях Центров, разграниченных территориально.

 По некоторым данным, по причине отсутствия в составе ЦПМСП лабораторий, гинекологам запретили брать мазки у всех пациенток при осмотре. Теперь это делают, либо в случае крайней необходимости, либо в неприспособленной для взятия такого анализа лаборатории.

Необходимо обратить внимание на то, что переведение на вторичный уровень кабинета инфекционных заболеваний и обсуждаемое сейчас переведение отдела дошкольно-школьной медицины приведет к фактической ликвидации данного направления ранней диагностики и профилактики заболеваний.

 Системным также является  возникновение трудностей при осуществлении приема узкопрофильных врачей вторичного уровня на базе амбулаторий первичного уровня в случаях близкого расположения амбулатории от здания вторичного уровня. Например, во вновь созданном детском блоке по пр. Воронцова, 29 планируется прием узкопрофильных врачей, при этом они будут использовать минимальное количество инструментов и оборудования, что, несомненно, скажется на уровне качества предоставления услуг.

Маршрут пациента:

Для родителей и беременных города Днепропетровска остро встал вопрос маршрута пациента. В бывших поликлиниках, как в единых лечебно-диагностических центрах, пациент мог получить консультацию всех узких специалистов в одном здании. Теперь, после разделения на уровни, узкие специалисты, относящиеся ко 2 уровню, перенесены территориально в разные медицинские учреждения по всему городу.

Маршрут пациента стал значительно длиннее, медицина «отдалилась» от граждан.

Отсутствие на первичном уровне лабораторий также приводит к фактическому удлинению маршрута пациента, который для прохождения медицинской комиссии должен проделать путь между медицинскими учреждениями различных уровней, зачастую, удаленных территориально.

Примеры:

«Чтобы получить больничный, мама с больным ребенком приходит на пр. Пушкина, 26 к педиатру, который больничный выписывает, потом идет – едет на ул. Философская, 62, где ставят печать. Если оставить ребенка не с кем, приходится брать его с собой! Процедура повторяется и для закрытия больничного.

 С Победы родители едут на ул. Фучика сдавать расширенные анализы!

 С амбулатории на Янтарной, 81 – мамы с детьми ходят 40 минут пешком (нет маршрутки) на ул. С.Ковалевской, 53а, чтобы попасть к узким специалистам или сделать массаж. Или едут к некоторым специалистам на пр. Воронцова, 29.

 Родители с пос. Мирного никогда не видели на приеме узких специалистов, на прием и на сдачу анализов ездят на 12 квартал! Более того, детей с ул. Гоголя, 19 также «прикрепили» к 12 кварталу. Это более 1 часа на нескольких маршрутках!

 Из бывшей детской поликлиники на ул. Косиора, родители вынуждены ездить на любые анализы на ул. Батумскую,  — это 40-50 минут пешком. Маршруток нет.

 В расхваленной образцово-показательной амбулатории в поселке Самаровка – анализы по 3 показателям собирают 1 раз в неделю! За расширенными анализами и к узким специалистам– 40 минут  на единственной маршрутке на Батумскую.

 И таких примеров – множество!»

ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ:

 – необходимо проанализировать по существующему распределению нагрузки (количество обращений) целесообразность возврата со вторичного уровня на первичный лабораторий (расширенные анализы крови, мочи и т.п.), флюрографа, рентгена, кардиографа, кабинета инфекционных заболеваний, отдела дошкольно-школьной медицины.

 В любом случае – для повышения качества анализов, собираемых на базе амбулаторий, необходимо выделение дополнительного финансирования для обеспечения дополнительным инвентарем и оборудованием процесса сдачи и получения расширенных анализов в амбулатории для соблюдения норм по качеству анализов (анализаторы, сумки-холодильники, стерильный инвентарь).

3. Финансирование. Кадры. Оснащение

 Отсутствие финансово-административной основы преобразований

О каком успешном осуществлении реформирования медицины можно говорить, если фактически отсутствует административно финансовая основа всей реформы.

Отсутствуют Договора о медицинском обслуживании:

 Согласно ст.7, п.1. и ст.1 п.3, Закона Украины №3612-VI от 07.07.2011 «О порядке проведения реформирования системы охраны здоровья в Винницкой, Днепропетровской, Донецкой областях и городе Киеве» механизм финансового обеспечения учреждений охраны здоровья по видам медицинской помощи (первичная/вторичная) должен осуществляться на основании договоров о медицинском обслуживании населения.

 Договор должен соответствовать нормам ст.8 п.3 Закона Украины №3612-VI от 07.07.2011: — в Договоре должны быть указаны индикаторы качества медицинской помощи, объем медицинской помощи, предоставление которой должно обеспечить учреждение охраны здоровья, объемы затрат на обеспечение предоставления медицинской помощи, права и обязанности сторон.

 Кроме того, согласно ст.8, п.4 Закона Украины №3612-VI от 07.07.2011: информация по заключенным договорам о медицинском обслуживании населения в течении недели с дня их подписания должна быть размещена на официальном веб-сайте главных распорядителей бюджетных средств и в доступных для населения местах в учреждениях охраны здоровья.

(На данный вопрос по наличию/отсутствию официальных договоров и публикации информации на сайте Луговая Е.В. ответила отрицательно, признав, что информации нет. А есть ли на самом деле договора? — прим. Движения)

Всего вышеперечисленного нет, хотя прошло уже больше года, с момента начала преобразований в медицине, и Договор о медицинском обслуживании является одним из основ реформы.

 Отсутствует отработанная система индикаторов качества первичной медицинской помощи.

 По тому же Закону Украины реализация пилотного проекта предусматривает, начиная с 2012 года, внедрение системы индикаторов качества первичной и вторичной (специализированной) медицинской помощи, которые учитываются во время оценивания качества медицинской помощи соответствующего вида (ст.1, п.3 Закона Украины №3612-VI от 07.07.2011).

 По факту – работающей системы индикаторов до сих пор нет.

В существующей теории системы индикаторов уже заложены системные ошибки — например: процент вакцинирования населения (что делать в условиях отсутствии вакцины не по вине врача?), флюорограф находится на вторичном уровне, а контрольный индикатор относится к первичному.

 Неприемлема предлагаемая система взаимозачетов по бесплатному обслуживанию пациентов первичного уровня на вторичном(флюорограф, рентген, узи, анализы). Это повлечет, например, за собой проблемы учета, как бухгалтерского, так и финансового, а также дополнительных затрат (человеко-часы) для ее осуществления.

 80% потребности этих услуг – это первичный уровень!

 Отдельно необходимо осветить несправедливость в фактической системе мотивации медицинского персонала первичного уровня (повышенную зарплату получили только медсестры), программа социальных стимулов для врачей фактически не выполняется (врачи принудительно пишут заявление об отказе от выплаты надбавок). Как результат — все это привело к росту напряженности в коллективе и повысило недоверие к руководству.

 Пример (цитата слов пациентки):

«Моя подруга — участковый врач. Вот кто в шоке от этой реформы. Всё что обещано — ложь. Нагрузки стали больше, т. к. все пациенты идут сразу к ним.

 Заводится куча документации (в тетрадях пишут каждого посетителя и куда его отправляют дальше).

 На одного больного дается 12 минут, и это на все: Записать его в пять тетрадей, послушать жалобы, раздеть, осмотреть, записать карточку, дать рецепт, рассказать,  как лечиться и обследоваться, дать направление.

 А за дверью инвалид войны бунтует, он идёт вне очереди, а впереди дети,беременная… Сидят, бедные, как в окопах.

  На участках по 5000 населения, вместо 1800.

 Принудительно на курсы семейных врачей записали и учись, зная, что за 6 месяцев ничего не усвоишь, а ответственность на тебе. И ничего не скажешь — уволят!!!

 На вопрос – почему врачи молчат? Основная масса врачей пенсионеры или предпенсионного возраста, и перед пенсией будут молчать и ждать, а пенсионеров выгонят в шею. И ещё — любой протест рядового врача-это сразу увольняют главных врачей, а амбулаторию посетит 10 комиссий. И прицепятся, что в кабинете урна без крышки, не то мыло, карточка не так написана и т.д. Кто рот открыл — уже не работает и поверьте — уже никуда не устроится.

 А прижмут врачей, уйдут пенсионеры — вот тогда может подумают, что надо делать.

 За свои деньги медики ксерят бланки, покупают бумагу, ручки, халаты и фонендоскопы…»

 ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ:

– необходимо разработать и согласовать с медицинскими работниками, экспертами и представителями общественности Договора о медицинском обслуживании населения и Систему индикаторов качества первичной медицинской помощи. На основании договоров и системы индикаторов качества разработать и согласовать с медицинскими работниками и представителями профсоюза систему мотивации медицинского персонала.

 Оснащение

 Для повышения скорости и качества предоставления медицинских услуг населению центрам и амбулаториям выделен автотранспорт. Это, несомненно, большой плюс.

Но опять возникают проблемы: алгоритм доступа участковых врачей амбулаторий к служебному автотранспорту не прописан (не оформлен в работающую процедуру)!

 Также острым вопросом взаимодействия первичного и вторичного уровня медицинского обслуживания является распределение имеющегося медицинского оборудования, инвентаря и мебели между уровнями (холодильники, столы, стулья и т.п.)

 Необходимо проконтролировать обеспечение амбулаторий медицинским оборудованием, инвентарем и мебелью в соответствии с утвержденным Табелем оснащения лечебно-профилактических подразделений.

 Необходимо проконтролировать приведение созданных амбулаторий в соответствие действующим нормам и правилам (Государственные Строительные Нормы, СНИПы, Пожарная безопасность, Санэпидемнормы).

 ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ:

 – создаваемые в рамках реформы амбулатории должны соответствовать действующим нормам и правилам (Государственные Строительные Нормы, СНИПы, Пожарная безопасность, Санэпидемнормы), должны быть обеспечены транспортом, медицинским оборудованием, инвентарем и мебелью в соответствии с утвержденными нормами (Табель оснащения лечебно-профилактических подразделений) и исходя из фактической потребности.

 Кадры

О каких положительных результатах может идти речь, если для осуществления преобразований такого масштаба предварительно не создан кадровый резерв?

 На сегодня обеспечение семейными врачами зафиксировано на уровне 20% от потребности.

 Только Днепропетровску, городу-миллионнику, необходимо 627 семейных врачей, а по факту их всего 134. По области потребность более 2000!

 По данным, озвученным заведующим горздравотдела г. Днепропетровска Рудяком А.А. за 2013 год для Днепропетровска планируется переобучить 270 врачей, за 2014 год – 119 врачей. Итого на начало 2015г. «дефицит» должен составлять 104 врача. Но это голые цифры. Страшно представить, каким образом будет происходить этот процесс – насильственно или по собственному желанию врачей? Кого собираются переучивать – педиатров или пенсионеров-терапевтов? Под сомнение попадает и качество полученных знаний, отсутствие необходимого опыта.

 Самое важное, что для государства переобучение 1 семейного врача обойдется в 11-12 тыс. грн. Сколько государственных средств, средств нас с вами, налогоплательщиков, необходимо на переучивание 493 врачей только для города Днепропетровска: 493 чел. * 12 000 грн = почти 6 000 000 грн! А если еще учитывать тот факт, что курсы переподготовки будут и для самих врачей не бесплатны… А сумма в масштабах области, в масштабах страны?

При этом, вызывает сомнения квалификация существующих врачей и планируемого пополнения. Квалифицированный семейный врач должен иметь за плечами от 7 до 9 лет успешной практики в амбулаториях семейного типа.

 Не менее радужная картина наблюдается в вопросе обеспечения узкопрофильными специалистами. Всем известна статистика  — на сегодня на город, с населением почти 1 млн.жителей всего 1 детский кардиолог. На ж/м «Победа», на 12 тыс. детей ставка эндокринолога  — 0,25. Такие перекосы в обеспечении специалистами приводит к большим очередям, к проблемам связанным с получением талончика на прием к узкопрофильному специалисту.

 Пример, отзыв мамы, проживающей на ж/м Левобережный – 3:

 «Хотела малыша показать хирургу, стояла в очереди за талонами с мамами. Итого: талончиков к хирургу было всего 3! И это на весь жил.массив! Кроме хирурга можно было попасть в этот день только к психиатру.

 Все остальные врачи либо в отпуске, либо нет талонов. Лор в отпуске, дерматолог  принимает 1 раз в неделю, 2 стоматолога принимают во взрослой поликлинике,  логопед 1 раз в месяц; окулист, невролог, кардиолог,  гастроэнтеролог, ренгенолог — их вообще нет, принимают кто на Коссира, что на Батумской, и очень мало талонов к ним.

 Массажист одна на 0,5 ставки, запись на два месяца вперёд, но записаться нужно успеть.

 Из 5 участковых на месте 2, остальные в отпусках, на повышении квалификации и курсах. Свою участковую не видели с апреля — она повысила квалификацию, посетила курсы семейного врача и ушла в отпуск»

 Отсутствие лаборантов также приводит к снижению качества и скорости осуществления анализов. Отсутствие младшего медицинского персонала влечет за собой снижение качества и скорости предоставления медицинских услуг населению.

 ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ:

 – для достижения положительных результатов в реформировании медицины, необходимо предварительно создать кадровый резерв медицинского персонала на всех уровнях медицинского обслуживания.

4. Дальнейшая реорганизация медицины в Днепропетровске

 При рассмотрении планов по дальнейшей реорганизации медицинского обслуживания в Днепропетровске, необходимо обратить внимание на следующие ключевые моменты:

1.) принципы и осуществление мероприятий по подготовке к сезонным заболеваниям, инфекциям и эпидемиям, а также профилактика заболеваний в рамках осуществляемой медицинской реформы;

2.) прогнозы и фактическое влияние реформирования первичного уровня медицины на основные показатели заболеваемости и смертности населения;

3.) фактическое состояние корпоративной культуры, состояние внутренней атмосферы в коллективах медицинских учреждений после разделения на уровни и существующие перспективы.

5. Предложения участников круглого стола « Медреформа: результаты, ошибки, перспективы»

 1. В связи со значительным ухудшением уровня предоставления медицинских услуг пациентам  признать (считать) внедрение медреформы в Днепропетровске неудовлетворительным.

 2. Днепропетровский общественный совет обращается к профильному комитету ВР, Министерству здравоохранения о незамедлительном проведении парламентских слушаний по вопросу выполнения Закона Украины «О порядке проведения реформирования системы здравоохранения в Винницкой, Днепропетровской, Донецкой областях и г. Киеве» с привлечением общественных организаций и движений города.

 3. Днепропетровский общественный совет обращается к  управляющему комитету с требованиями:

- остановить внедрение медреформы в городе,

- провести всесторонний, полный анализ результатов медреформы и разработать  мероприятия по устранению недостатков.

- вернуть со вторичного на первичный уровень лаборатории, флюрографы, рентген кабинеты, кардиографы, кабинеты инфекционных заболеваний.

- воссоздать  детские поликлинические комплексы.

- вернуть  пациентам свободный  доступ к  получению помощи узких специалистов, а так же возможности  проведений  бесплатных анализов.

 4. Общественный совет считает необходимым разработать и согласовать с медицинскими работниками, экспертами и представителями общественности Договор о медицинском обслуживании населения и Систему индикаторов качества первичной медицинской помощи. На основании договоров и системы индикаторов качества разработать и согласовать с медицинскими работниками и представителями профсоюза систему мотивации медицинского персонала.