Общественная организация «Независимое родительское движение «За наших детей» провела краткий срез основных проблемных зон, возникших в связи с проведением медицинской реформы, а также проанализировала возможные пути устранения выявленных недостатков.

Данный аналитический материал мы передаем Главе областного совета Удоду Евгению Григорьевичу для проработки на ближайшей сессии областного совета.

Точки роста в направлении реформирования медицины

Проблемы и пути решения

1. Общие вопросы (самое важное)

1.1. Отсутствует информация о том, насколько эффективны преобразования, происходящие в медицине:

1.1. Необходимо провести всесторонний анализ финансово-экономических и статистических показателей по отрасли (до и после изменений) (проанализировать финансово-экономический эффект от реформы, окупаемость инвестиций, статистика заболеваемости, смертности) и внести соответствующие коррективы в план реформирования отрасли.

1.2. Изменения привели к резкому снижению качества и скорости предоставляемых медицинских услуг населению (что противоречит главным целям реформы):

1.2. воссоздать на первичном уровне амбулаторно-поликлиническую диагностическую сеть как единое целое:
1.1.1. вернуть на первичный уровень диагностическое оборудование (УЗИ, флюорограф, кардиограф, рентген)
1.1.2. вернуть на первичный уровень лаборатории
1.1.3. вернуть женские консультации
1.1.4. оставить в штатном расписании педиатров
1.1.5. прекратить сокращение хирургов и узкопрофильных врачей
1.1.6. прекратить сокращение дневных стационарных коек на первичном уровне

1.3. В результате реформы и ликвидации детских поликлиник и женских консультаций, произошло смешение потоков пациентов – дети и взрослые, больные и здоровые в одной очереди, что приводит к увеличению заболеваемости:

1.3. с целью обеспечения разделение потоков пациентов создать отдельные детские и взрослые амбулатории (тем более, что реальное обеспечение квалифицированными семейными врачам не будет достигнуто в ближайшие 5-10 лет)

1.4. В результате реформы пациенты тратят больше времени на посещение врачей, по причине территориальной удаленности кабинетов, лабораторий, диагностического оборудования (раньше все было в одном месте – в поликлинике):

1.4. обеспечить сокращение (упрощение) маршрутов пациентов за счет предоставления всех услуг в одном месте – амбулаторно-поликлинический диагностический центр (принцип единого окна)

1.5. В результате «оптимизации» резко сократилось количество врачей первичного уровня на приеме (педиатров, терапевтов, узкопрофильных врачей) (причина — курсы по переобучению на семейных врачей, увольнения, переход на вторичный уровень):

1.5. улучшить уровень обеспечения квалифицированными кадрами (педиатрами, квалифицированными семейными врачами)

1.6. Медреформа нарушает Статью 49 Конституции Украины, а именно: «… існуюча мережа таких закладів (державні і комунальні заклади охорони здоров’я) не може бути скорочена…»:

1.6. Обратиться в Конституционный суд для официального разъяснения ч. 3 статьи 49. До решения суда — прекратить реформу и практику, т.н. «реорганизации» больниц и диспансеров. Выполнить Конституцию и восстановить сеть медучреждений как до начала реформы.

2. Взаимодействие первичного и вторичного уровней

2.1. В результате изменений узкопрофильные врачи (хирург, невролог, ЛОР и др.) осуществляют прием в амбулаториях первичного уровня 1-2 раза в месяц, что вынуждает пациентов выстаивать огромные очереди или посещать другие, удаленные от места жительства амбулатории, в которых в данный момент осуществляет прием необходимый узкопрофильный врач:

2.1. откорректировать график осуществления приема узкопрофильных врачей вторичного уровня на базе амбулаторий первичного уровня в сторону улучшения доступа к врачу (сделать прием чаще).

2.2. Пациенты вынуждены дважды проходить диагностику заболевания (дважды ставится диагноз) – сначала педиатр (терапевт, семейный врач) первичного уровня ставит предварительный диагноз и направляет к узкопрофильному специалисту вторичного уровня, который снова проводит обследование, диагностику и ставит еще один диагноз. При этом пациент вынужден тратить в 2-3 раза больше времени (везде запись, очереди). Раньше диагноз ставился педиатром и пациент направлялся напрямую на диагностику (УЗИ, рентген и т.п.)

2.2. увеличить полномочия первичного уровня в вопросах диагностики и лечения пациентов (по факту — семейный врач (педиатр, терапевт) выполняет функцию «диспетчера») . Четко прописать неотложные случаи, когда пациент первичного уровня (не находящийся на учете или лечении в стационаре) имеет право обратится к специалисту вторичного уровня (в т.ч. без предварительной записи и талонов)

2.3. УЗИ определенного органа делается на вторичном уровне 1 раз в неделю, при этом за прием врач осматривает до 5 пациентов, в результате – очередь на месяц. Запись в кабинет ЛФК на 2 месяца вперед. При этом есть случаи, когда на вторичном уровне назначается курс лечебных процедур, несовместимых с уже назначенными на первичном уровне:

2.3. снять ограничения на доступ пациентов первичного уровня к оборудованию и услугам персонала вторичного уровня (лаборатории, УЗИ, кабинеты ЛФК). 80% потребителей услуг диагностического оборудования – пациенты первичного уровня!

2.4. Предложенная схема безоплатного обслуживания пациентов первичного уровня на вторичном вызвала повышение нагрузки на бухгалтерии обоих уровней, увеличились затраты на печать бланков и прочие административные расходы:

2.4. провести экспертный анализ и оптимизировать систему взаимозачетов по безоплатному обслуживанию пациентов первичного уровня на вторичном

2.5. Оптимизация в медицине может привести к полной ликвидации работы в направлении профилактики и диагностики заболеваний:

2.5. обеспечить бесперебойную работу в области профилактики и диагностики заболеваний (обеспечить работу кабинета инфекционных заболеваний и отдела дошкольно-школьной медицины)

3. Персонал

3.1. В рамках медреформы к 2015 году на первичном уровне не останется ни одного педиатра. Кто же тогда будет заниматься профилактикой, диагностикой и лечением детей – насильно переученный на скорую руку за 6 месяцев терапевт пенсионного возраста или офтальмолог?

3.1. оставить педиатров в штатном расписании первичного уровня и после 2015 года

3.2. Квалификация персонала, прошедшего ускоренные курсы переобучения на семейного врача вызывает опасения:

3.2. обеспечить прием на работу только семейных врачей, прошедших обучение в мед. ВУЗах на дневном отделении + интернатура

3.3. Запись на прием детского кардиолога и эндокринолога – самые длинные по времени. Ощущается острая нехватка данных специалистов (1,5 ставки на город с население 1 мл. чел – это катастрофически недостаточно):

3.3. обеспечить население города и области услугами детского кардиолога и эндокринолога в достаточном объеме (согласно действующих нормативов)

3.4. Ощущается нехватка практически всех узкопрофильных врачей. Существует запись на прием на несколько недель:

3.4. обеспечить население города и области услугами узкопрофильных специалистов в достаточном объеме (согласно существующих нормативов)

3.5. Государство вынуждает педиатров либо переучиваться на семейников, либо увольняться и уходить в частные клиники! На сегодня семейный врач получает зарплату выше, чем любой другой специалист (у врачей просто не остается выбора!):

3.5. прекратить практику принудительного (админ. ресурс) переобучения специалистов первичного уровня на семейных врачей

3.6. На первичном уровне наблюдается нехватка лаборантов и работников регистратуры:

3.6. обеспечить первичный уровень лаборантами (прием и обработка анализов) и работниками регистратуры (запись на прием)

4. Обучение персонала, кадровый резерв

4.1. Большинство врачей, прошедших переобучение на врачей семейной медицины не имеют достаточного практического опыта работы семейным врачом:

4.1. изменить подход к методам повышения квалификации семейных врачей (изменение формата осуществления повышения квалификации в сторону повышения практических занятий, практики)

4.2. Переобучение врачей по специализации врач общей практики семейной медицины проводится по ускоренной методике, на время обучения не возможно качественно и в полном объеме заменить отсутствующих специалистов, как во время амбулаторного приема, так и в осуществлении неотложной помощи на дому. Резко возросла нагрузка на врачей находящихся на рабочем месте (1 физическое лицо осуществляет медицинское обслуживание населения 3-5 участков), как следствие — выросла временная нетрудоспособность медицинских работников и снизилось качество медицинского обслуживания, сократилось время приема одного пациента (на приеме до 50 человек, на вызовах до 45)

4.2. изменить график переобучения.

4.3. Нет обновления кадрового потенциала медицинских работников – на сегодня на первичном уровне — 60% пенсионеры или инвалиды.

4.3. Внедрить мероприятия по формированию кадрового потенциала

5. Медицинское оборудование и материальное обеспечение

5.1. Табель оснащения, утвержденный приказом МЗО Украины от 27.02.2012 № 132 в значительной степени не удовлетворяет современные потребности:

5.1.1. полученные анализаторы крови выполняют только кровь «тройку» и тромбоциты, а развернутый анализ крови все равно необходимо выполнять врачом лаборантом вторичного уровня

5.1.2. анализаторы мочи и крови очень дорогостоящие в обращении (дорогие тест системы, реактивы для обеспечения промывки системы, а срок службы всего 2 месяца с момента открытия банок, потом надо выливать, даже если не использовали и т.д). Аппаратура работает только на «родных» комплектующих и расходных материалах.

5.1.3. в сумках-укладках вообще не предусмотрено наличие медикаментов для оказания неотложной помощи, а с 01.01.2013 — оказание неотложной помощи это функция врачей первичного уровня, а не бригад скорой мед. помощи. Деньги на это не выделялись.

5.1.4. об обновлении вспомогательного оборудования: холодильники, физиотерапевтические аппараты, медицинская мебель и т.д речи вообще не идет.

5.1. Внести изменения в Табель оснащения, для соответствия современным потребностям.

 Осуществить поиск аналогов оборудования, удовлетворяющего существующие потребности первичного уровня.

 Обеспечить диагностическое оборудования соответствующими реактивами и расходными материалами в полном объеме

 5.2. Не все врачи первичного уровня умеют корректно пользоваться новым оборудованием

5.2. Обеспечить оборудование подробными инструкциями на русском (украинском) языке. Обеспечить обучение медицинского персонала работе на новом оборудовании

5.3. Нет четко прописанной процедуры (алгоритма) доступа участковых врачей амбулаторий к служебному автотранспорту

5.3. Разработать процедуру и автоматизировать доступ участковых врачей амбулаторий к служебному автотранспорту

5.4. Оптимизация в медицине привела к увеличению количества дополнительных отчетов и форм, заполняемых персоналом первичного уровня, что ведет к дополнительным затратам финансовых средств и времени

5.4. обеспечить медицинский персонал канцелярскими товарами, бланками и тетрадями для записей, необходимыми для осуществления приема пациентов. Осуществить анализ возможности ликвидации дублирования отчетов и форм, а также автоматизации процессов, связанных с организацией документарного сопровождения приема пациентов

6. Здания и сооружения, форматы

6.1. Вызывает сомнение целесообразность открытия 3-5 амбулаторий, территориально расположенных в одном здании (бывшей поликлиники) в густонаселённых районах города и области

6.1. воссоздать поликлинические комплексы (поликлиники) в густонаселенных районах

6.2. Созданные в рамках реформы амбулатории не соответствуют действующим нормам и правилам (ГСН, СНИПы, пожарная безопасность, санэпидемнормы)

6.2. привести амбулатории в соответствие действующим нормам и правилам (ГСН, СНИПы, пожарная безопасность, санэпидемнормы)

6.3. Одним из самых важных критериев достижения целей медреформы является разделение потоков пациентов, созданные амбулатории в большинстве своем не позволяют обеспечить разделение потоков пациентов

6.3. привести существующие и вновь открывающиеся здания амбулаторий в формат, обеспечивающий соблюдения качественного разделения потоков пациентов

6.4. В сельской местности в рамках оптимизации наблюдается сокращение количества медицинских учреждений первичного уровня:

6.4. расширить сеть амбулаторий на территориях с низкой плотностью населения (сельские районы, отдаленные районы городов)

6.5. Планируется закрытие родильных отделений в 4 сельских центрах и 2 городах области:

6.5. Не допустить закрытия родильных отделений в 4 сельских центрах и 2 городах области. Тем более, что Президент Украины заявил о необходимость создания перинатальных центров и в малых городах, и сельских районах( См. «Диалог с країною»)

7. Качество предоставляемых услуг

7.1. При организации сбора анализов на базе амбулаторий зачастую снижается качество собираемых анализов, по причине отсутствия необходимых условий для сбора и хранения анализов:

7.1. повысить качество собираемых в амбулаториях анализов (обеспечить необходимым холодильным оборудованием, стерильным инвентарем, реактивами)

7.2. Для постановки правильного диагноза на врачу на первичном уровне необходимы данные развернутого анализа крови:

7.2. обеспечить осуществление развернутого анализа крови на первичном уровне

7.3. В результате изменений, гинекологам запрещено брать мазки у всех пациенток при осмотре

7.3. позволить гинекологам брать мазки у всех пациенток при осмотре

7.4. Качество постановки диагноза на первичном уровне на прямую зависит от оснащения диагностическим оборудованием:

7.4. обеспечить медицинский персонал первичного уровня оборудованием, необходимым для качественной постановки диагноза (лаборатории, анализы, УЗИ, кардиографы, флюорографы, рентген-аппараты)

8. Система мотивации персонала

8.1. В существующей системе индикаторов качества уже заложены системные ошибки — например: % вакцинирования населения (что делать в условиях отсутствии вакцины не по вине врача), флюорограф находится на вторичном уровне, а контрольный индикатор относится к первичному:

8.1. провести экспертный анализ и внести соответствующие коррективы в систему индикаторов качества первичной медицинской помощи

 8.2. В рамках реформы, семейные врачи получают дополнительные льготы и преференции – т.н. «местные стимулы», что является дискриминацией для других сотрудников первичного уровня:

8.2. распространить действие «местных стимулов» на весь персонал первичного уровня

8.3. В систему мотивации персонала первичного уровня (в частности — семейных врачей). Заложен такой количественный показатель, как количество обслуживаемого населения. С целью увеличения заработной платы врачи вынуждены стремиться к увеличению данного показателя, что кроме повышения фонда оплаты труда приводит к резкому снижению качества предоставляемых услуг населению (что противоречит целям реформы):

8.3. пересмотреть существующие количественные показатели в сторону уменьшения веса данного показателя в системе мотивации (существует риск снижения качества услуг)

 8.4. У медицинского персонала и пациентов вызывает сомнение корректность данной системы мотивации:

8.4. осуществить юридический экспертный анализ существующей системы мотивации персонала первичного уровня на предмет соблюдения трудового законодательства

8.5. Наблюдаются случаи, когда декларируемая руководству области и МОЗ заработная плата медицинского персонала не соответствует фактически получаемой:

8.5. обеспечить финансирование и контроль выплат на таком уровне, чтобы реальная зарплата медицинского персонала соответствовала декларируемой

9. Административные вопросы

9.1. В сессии облсовета будет рассматриваться документ : «Про внесення змін до рішення обласної ради від 29 квітня 2011 року № 122-6/VI ,,Про Методику визначення строку дії трудових договорів з керівниками обласних комунальних закладів”. Приложение №2», который содержит коррупционные риски. На основании какого закона ощественная организация «Громадська платформа» будет оценивать профессиональную деятельность главврачей и влиять на их назначение?

9.1. В целом, предложенная методика определения срока действия трудовых договоров не соответствует нормам закона и содержит риски коррупции.

Изучить трудовое законодательство и назначать главврачей строго в соответствии с законом.

Предлагаемая, абсолютно не законная методика -это уловка облздрава держать главврачей на коротком поводке.

 9.2. Вызывают вопросы договора о медицинском обслуживании с ЦПМСП. Договор должен соответствовать нормам ст.8 п.3 Закона Украины №3612-VI от 07.07.2011: — в Договоре должны быть указаны индикаторы качества медицинской помощи, объем медицинской помощи, предоставление которой должно обеспечить учреждение охраны здоровья, объемы затрат на обеспечение предоставления медицинской помощи, права и обязанности сторон. Кроме того, согласно ст.8, п.4 Закона Украины №3612-VI от 07.07.2011: информация по заключенным договорам о медицинском обслуживании населения в течении недели с дня их подписания должна быть размещена на официальном веб-сайте главных распорядителей бюджетных средств и в доступных для населения местах в учреждениях охраны здоровья.

9.2. осуществить независимый экспертный анализ и оптимизировать договора о медицинском обслуживании с ЦПМСП согласно Закона Украины №3612-VI от 07.07.2011 и действующего законодательства Украины

9.3. Вызывают вопросы принципы распределения объемов финансирования между различными уровнями мед. обслуживания (между первичным и вторичным уровнями)

9.3. сделать прозрачными (раскрыть) принципы распределения объемов финансирования между различными уровнями мед. обслуживания (между первичным и вторичным)

9.4. В связи с разделением некогда единого коллектива на первичный и вторичный уровни, резко ухудшилось состояние корпоративной культуры, морального духа коллектива

9.4. Для руководителей амбулаторий, центров, больниц организовать консультации, лекции, семинары специалистов, психологов по вопросам корпоративных отношений и т.д. Начать с сотрудников облздрава.

 9.5. Расширение сети амбулаторий приведет к снижению уровня контроля за работой наиболее удаленных из них со стороны руководства ЦПМСП

9.5. повысить уровень контроля за работой удаленных амбулаторий, сокращение маршрутов медицинского персонала, оптимизация отчетности

9.6. В результате внедрения изменений у врачей, осуществляющих прием пациентов в несколько раз увеличилось количество отчетов и записей, иногда дублирующих друг друга

9.6. провести аудит существующей отчетности, ликвидировать выявленное задвоение и дублирование отчетов и бланков (как в печатной и электронной форме), разработать рекомендации по оптимизации системы отчетности

9.7. Один из самых негативных факторов для пациентов – очереди к врачу (особенно к узкопрофильным). Проблематично записаться на прием и получить талончик. Иногда приходится посещать медицинское учреждение по несколько раз, прежде чем записаться на прием

9.7. изменить принципы записи к врачу (электронная очередь, запись по телефону и т.п.)

 9.8. Чтобы оформить больничный лист в некоторых случаях необходимо посетить несколько, территориально удаленных друг от друга медицинских учреждений (амбулатория и Центр ПМСП)

9.8. повсеместно обеспечить возможность оформления больничных листов на месте в амбулатории

9.9. Пациенты зачастую не могут потребовать от медицинского персонала качественно выполнять свои обязанности, так как они нигде не зафиксированы.

9.9. разработать, дать экспертную оценку и внедрить Договора о медицинском обслуживании с населением (между ЦПМСП и населением (пациентами))

9.10. В связи с увеличением числа «горячих линий» резко выросло количество обращений граждан, которые не связаны с медицинским обслуживанием, но рассматриваются на уровне Центров ПМСП. Тратится время врачей и мед. сестер на посещение заявителей на дому и выяснение сути заявлений, а не на выполнение своих профессиональных обязанностей. В 90% случаев — обращения связаны с желанием получить материальную помощь.

9.10. проанализировать качество работы «горячих линий».

9.11. Участились жалобами на недочеты в работе регистратур со стороны пациентов

9.11. Рассмотреть вопрос установки записывающих устройств и архиваторов на телефоны регистратур для объективного решения вопросов, связанных с жалобами на недочеты в работе регистратур со стороны пациентов

9.12. Пациент не всегда может найти необходимую справочную информацию о графике приема врачей, о самих врачах и другую справочную информацию о работе медицинского учреждения

9.12. разработать единые стандарты справочной информации и инфографики (визуальной и справочной информации) в лечебных заведениях

10. Реестр пациентов

10.1. Возникают множество нареканий и возражений по поводу данного проекта

10.1. провести экспертный анализ проекта (обоснование необходимости, мировой опыт, осуществимость, экономический эффект, окупаемость)

10.2. В ЦПМСП нет квалифицированного персонала для заполнения и ведения данного реестра

10.2. обеспечить ЦПМСП квалифицированным персоналом для заполнения и ведения реестра

10.3. Программное обеспечение, в которое заносится информация о пациентах (реестр) вызывает нарекания со стороны персонала, осуществляющего внесение информации (неудобный интерфейс, отсутствие функции резервного копирования, частое «подвисание» и сбои в работе и т.п.)

10.3. обеспечить оптимальным программным обеспечением (протестированным в экспериментальных и практических условиях)

10.4. Вызывает обеспокоенность тот факт, что с момента начала занесения информации в реестр уже несколько раз изменялась заполняемая форма и приходилось повторно вносить ранее записанную информацию

10.4. провести эксперимент на примере 1-2 ЦПМСП (отработать все методики и алгоритмы)

10.5. Вызывают вопросы соответствие данного проекта действующему законодательству Украины

10.5. обеспечить выполнение действующего законодательства (Законы Украини «Про інформацію», «Про захист персональних даних», Гражданский Кодекс, Врачебная тайна)

10.6. Вызывает обеспокоенность степень защиты и сохранности информации

10.6. повысить уровень защиты и хранения информации в системе (ограничение доступа к информации, шифрование, резервное копирование, удаленный доступ и т.п.)

11. Мониторинг ситуации

11.1. На основании каких показателей и индикаторов осуществляется мониторинг ситуации по осуществлению реформы

11.1. разработать и согласовать на экспертном уровне механизмы анализа и мониторинга ситуации на местах

11.2. Каким образом, кем и по каким методологиям осуществляется сбор и анализ информации, необходимой для оценки результатов реформы

11.2. разработать и согласовать на экспертном уровне методику сбора и анализа информации

11.3. Каким образом осуществляется корректировка планов, мероприятий и действий по реформированию медицины в рамках эксперимента

11.3. разработать, дать экспертную оценку и внедрить алгоритм внесения изменений на основании полученной обратной связи

12. Обратная связь, информационные потоки

12.1. В регионе отсутствует четко налаженная система информирования населения и медицинского персонала о сути, целях и ходе медреформы. Население и медики не довольны тем, что получили в результате реформы, и еще больше не довольны тем, что не знают чего ждать завтра. Даже хорошая возможность получения бесплатных лекарств от повышенного давления остается для многих не доступной, т.к. нет достаточной информации.

12.1. Необходимо создание действующей системы оперативного информирования пациентов и медработников об изменениях в медицине с функцией получения обратной святи на планируемые изменения. Особое внимание необходимо обратить на информирование пациентов через СМИ, в т.ч. на создание роликов, буклетов и других информационных материалов для массовой раздачи населению.

12.2. Грубо нарушается постановление Камина о проведении общественных слушаний по медреформе, в частности по вопросам сокращения и реорганизации медучреждений и т.д.

12.2. Необходимо создать систему взаимодействия с населением, обществом по средствам различных форм общения. В т.ч. систематически проводить общественные слушания на местах (на базе амбулаторий, ЦПМСП) с населением (пациентами), медперсоналом и представителями профильных общественных организаций

12.3. Существуют определенные ограничения на доступ к информация по теме реформирования медицины для представителей СМИ. При этом наблюдаются некоторые элементы цензуры и других административных ограничений в политике взаимодействия местных властей (в т.ч. обл. здрава) с представителями независимых СМИ.

12.3. Необходимо изменить формы работы с журналистами, не присылать готовые пресс-релизы, а предоставлять возможность всем желающим журналистам присутствовать на мероприятиях, совещаниях, объездах больниц и т.д. Вести с журналистами постоянный диалог, проводить пресс-конференции по медреформе и сделать всю информацию по данной теме открытой.

12.4. Медицинский персонал вновь начал жаловаться не достаточный уровень финансирования. Пациентов заставляют покупать и шприц, и лекарства за свои деньги. В больницах исчезли объявления о предоставлении бесплатных лекарств, материалов и обследований.

12.4. Необходимо выстроить систему информирования и контроля пациентов и медицинского персонала об их правах и обязанностях.

Вывод:

Исходя из выше изложенного, можно сделать вывод о том, что в обществе серьезно нарастает недовольство руководством облздрава и области в связи с изменениями, происходящими в медицине. Население  раздражает тот факт, что никто не реагирует на их замечания и ничего не меняет в лучшую сторону. Сегодня до конца не понятно, как будет идти реформа дальше, т.к. в Верховной Раде говорят о ее отмене и другом формате медреформы. Депутаты регистрируют альтернативный проект медреформы. Нельзя в Днепропетровской области дойти до «точки не возврата». Необходимо снизить темпы реформирования. Отладить имеющиеся наработки  в каждой амбулатории и больнице, с учетом мнения пациентов и врачей.

Приглашаем всех активных граждан на страницах нашего сайта высказать свое мнение касательно существующих проблем и недостатков, возникших в ходе осуществления реформирования медицины, а также существующих путей их устранения.

Виталий Козлов