Газета центральных органов исполнительной власти «Урядовий кур’єр» 28 марта 2013г. организовала «прямую линию»  с начальником управления реформ охраны здоровья МОЗ Украины Константином Надутым по вопросам проводимой в Украине медреформы. В ходе прямой линии были заданы следующие вопросы: контроль качества работы мед. персонала, ответственность и качество работы семейных врачей, эффективность профилактики, факт сокращение сети мед.учереждений, особенно в сельской местности, и много других вопросов, интересующих общественность. Одним из первых задал вопрос Виталий Козлов, руководитель Общественной организации «За наших детей», касательно уничтожения педиатрии:

Сертифікат є, кваліфікації немає

Віталій КОЗЛОВ, 
ГО «Незалежний рух за наших дітей»,
м. Дніпропетровськ:

— Костянтине Олександровичу, прокоментуйте ситуацію, що склалася в педіатрії у зв’язку із реалізацією медичної реформи: виходить, що педіатрів знищують як клас. У Дніпропетровській області є план, за яким на кінець року на первинній ланці не залишиться жодного такого фахівця. Хто займатиметься профілактикою здоров’я, діагностикою й лікуванням дітей? Переучені пенсіонери-терапевти чи офтальмологи, яких ви зробите сімейними лікарями? Держава змушує педіатрів перекваліфіковуватися в сімейних лікарів або ж іти до приватних клінік. Президент України наголошує на тому, що в нашій країні гостро стоїть демографічне питання, що потрібно підвищувати народжуваність. А виходить, що реформа, навпаки, сприяє ослабленню здоров’я наших дітей. Чи розглядаєте варіант, що педіатри мають залишитися на первинному рівні? І чому ніхто не запитує нас, батьків, хочемо ми лікувати своїх дітей у педіатрів чи в сімейних лікарів?

— Питання справді гостре. Передусім жодного знищення не відбувається. Ідеться про те, що первинна допомога переходить на основи сімейної медицини. Нікому в світі вже не потрібно доводити, й не тільки жителям Мюнхена чи Парижа, а навіть країн колишнього соцтабору — Польщі, Словаччини, Румунії, що сімейний лікар — це сучасний і правильний підхід.

Інша річ, що є проблема кваліфікації наших сімейних лікарів. На сьогодні ми підготували понад десять тисяч таких фахівців, це половина потреби. Проте є приклади, коли сертифікат є, а необхідної кваліфікації немає. Тому в пілотних регіонах опрацьовуються механізми, як лікар-терапевт, отримавши сертифікат, може набути достатньої кваліфікації, щоб спостерігати дітей. Зокрема, на Дніпропетровщині я бачив, як це відбувається на практиці. У центрі первинної допомоги розташовано два суміжні кабінети, в одному приймає колишній педіатр, в іншому — колишній терапевт.

Їхня ділянка, скажімо, 4 тисячі чоловік, де є і діти, й дорослі. Пацієнт має право зайти з дитиною до колишнього педіатра, а сам потім піти до колишнього терапевта. Працюючи разом, вони навчають один одного, і думаю, що за кілька років набудуть такої кваліфікації, коли обоє зможуть консультувати і дорослих, і дітей. Загалом це питання більш-менш тривалого перехідного періоду, який мав би бути зрозумілий для пацієнтів. Там, де до пацієнтів прислухаються, впроваджуючи такі перехідні форми, це проходить безконфліктно.

Крім того, ми напрацьовуємо спеціальні програми додаткового навчання щодо репродуктивного здоров’я, з інтегрованого ведення дітей. Розробляються програми з розширення кваліфікації сімейних лікарів саме в педіатрії як у найбільш чутливій сфері для пацієнтів. Звичайно, така система не будується за один день, тому потрібні роки, щоб усе відбулося нормально. Але загалом те, що якість сімейної медицини вища, аніж окремо терапевта та окремо педіатра, доведено світовою практикою.

— По-перше, у Франції 65 тисяч сімейних лікарів. А ви говорите про 10,5 тисячі фахівців на всю Україну. Цього недостатньо. По-друге, Великобританія й Німеччина переходять нині до такого формату медичних установ, який називається загальний прийом. Грубо кажучи, це саме ті наші поліклініки, які ви ламаєте. Навіщо ми йдемо від того, до чого передові країни, навпаки, приходять? Безумовно, реформа потрібна, грошей бракує, вперше в медицину Дніпропетровщини було зроблено великі фінансові вливання, й ми вдячні за це. Але також стоїть питання, як використовувати ці кошти, адже ефективність їхнього застосування викликає великі сумніви.

— Твердження, що Європа повертається до поліклінік, — це лише напівправда. А правда полягає в тому, що там справді для консультативної роботи на території амбулаторій включають до бригад сімейних лікарів деяких вузькопрофільних медиків. Але вони не лікарі первинного контакту, тобто направлення до вузькопрофільного фахівця дає сімейний лікар, який несе відповідальність за здоров’я прикріплених до його ділянки людей. Тобто про нашу поліклініку взагалі ніде не йдеться, навпаки, це явище викликає здивування у всіх європейських фахівців з організації охорони здоров’я.

Отже, в Європі йдеться про збагачення сімейної медицини новими формами обслуговування із залученням фахівців. У нас це впроваджується з першого дня експерименту. Сімейний лікар формує контингент, збираються пацієнти, до яких на консультацію приходить ендокринолог, кардіолог тощо. Наголошу, що число амбулаторій у Європі — 4,9 на 10 тисяч населення, а це переважно амбулаторії на одного лікаря, і вони насправді рухаються шляхом їх укрупнення.

 

Як збільшити обсяг  і не втратити якість

Марина ПОРОХОВНІКОВА,
м. Київ:

— Мене цікавить контроль якості роботи медперсоналу. Кількісні показники лікування пацієнтів прописані добре, але якісні — слабко й не зовсім об’єктивно. І найчастіше буває так, що прагнучи збільшити обсяг, втрачаємо якість.

— Згоден з вами абсолютно. Торік Кабінет Міністрів ухвалив постанову № 209, яка регламентує оплату праці сімейних лікарів і лікарів первинної ланки. Ця постанова дуже недосконала. Адміністрація Президента України поставила завдання якнайшвидше внести зміни, які дадуть можливість підсилити мотивацію саме за якість. Тому перегляд постанови — питання найближчого часу.

Проте думаю, що ми досягнемо задовільного розв’язання цієї проблеми не відразу, а протягом кількох років. Інші країни, що впроваджували таку систему, також зіткнулися з низкою подібних проблем. Система охорони здоров’я інертна, тому ми очікуємо істотних змін десь через рік або два, не раніше.

Володимир Степанович, 
м. Вінниця:

— У мене три запитання щодо роботи сімейних лікарів: відповідальність, мотивація й профілактика. Ось, скажімо, якими індикаторами потрібно вимірювати ефективність профілактики?

— Є два механізми, які регулюють відповідальність. Перший — це кваліфікаційна атестація, яку здійснює, як правило, не держава, а саме лікарське співтовариство. Самі лікарі очищають свої лави від колег, які не варті представляти їхнє співтовариство.

—  Проте в Україні навіть загальмувався розгляд законопроекту про лікарське самоврядування, яке мало б розв’язати цю проблему.

— Так. Можливо. У ньому є вади, проте якби було бажання доопрацювати і впровадити, то це можна було б зробити. Інша річ, що, ймовірно, поки що ми як суспільство не готові до цього. Маю на увазі загалом медичне співтовариство.

Другий механізм — це, як правило, економічна відповідальність за результати роботи. Їх оцінюють за індикаторами, за якими в наших пілотних проектах лікарі одержують заробітну плату. Ми, до речі, впроваджуємо один з найефективніших у світі методів оплати праці й фінансування.

Отже, є дві групи індикаторів. Перша стосується обсягу медичної допомоги, друга — якості. Є ще одна група індикаторів обсягу — це кількість пацієнтів, які спостерігаються в конкретного лікаря. Тобто оскільки лікар одержує зарплату незалежно від того, здорові чи хворіють його пацієнти, то він не зацікавлений у тому, щоб вони хворіли. Що менше вони хворіють, то менше в нього роботи. Він отримує ці гроші незалежно від того, чи ходять до нього пацієнти. А донедавна було так: що більше було відвідувань у лікаря, то більше він отримував. На сьогодні цю залежність ми ліквідували.

Водночас лікар має бути зацікавлений, щоб пацієнти були здоровими. Так, ми вводимо ті індикатори, які мотивують лікаря зберігати здоров’я пацієнтів,  вживати заходів із профілактики і збільшувати контакти з ними саме для цього. Це зменшить випадки госпіталізації, виклики швидкої допомоги, а згодом, за п’ять років, — й смертність.

Катерина ВЕДЯКИНА, 
депутат Дніпропетровської облради: 

— Оскільки наша область — пілотний район, у мене виникли претензії з приводу медичної реформи. Візьмімо сільську медицину. У медичній академії було навіть зроблено спеціальний набір сільських жителів, щоб потім направити їх на роботу в село. Але зараз ті фахівці, яких ми так затягували в це село, виявилися там непотрібними. Наприклад, у Петриківському районі нікого, крім хірурга, фактично немає. По консультацію люди мають їхати у Дніпродзержинськ. У такий спосіб медична допомога доступнішою не стає.

Крім того, існує тенденція закриття пологових відділень. Кажуть, існує наказ МОЗ, у якому йдеться про те, що родильне відділення, яке має менш ніж 400 пологів на рік, потрібно закривати. В одному з відділень торік було 268 пологів, отже, його закривають. Вагітних треба везти до Дніпродзержинська, але ж у нас є села за 80 кілометрів від нього. Виходить, що ми нібито робимо медичне обслуговування більш якісним, але водночас воно стає недоступним. Люди ж перестають вірити в реформу, а отже, припиняють довіряти й уряду й нам, депутатам.

— Поділяю ваше занепокоєння з приводу того, що мережа скорочується. Ми це спостерігаємо не лише на Дніпропетровщині, а й в інших областях. Що стосується пологових будинків, то зрозумійте, що ніхто не готовий ризикувати життям і здоров’ям породіллі. Бо якісної допомоги при 280 пологах на рік бути не може. Це доведено світовою практикою: забезпечити стандартизацію допомоги при пологах й однакову кваліфікацію лікарів при такому незначному потоці пацієнтів неможливо фактично в жодній країні. Тому пологові будинки потрібно укрупнювати.

Але водночас повинен бути забезпечений патронаж вагітних та своєчасна госпіталізація. Якщо пологи почалися, відстань 80 км — це, звичайно, багато. Проте якщо покласти вагітну в лікарню за тиждень перед очікуваними пологами, думаю, що цю проблему можна розв’язати. І що якісніше працюватиме первинна ланка в цій ситуації й акушери й гінекологи на місцях, то меншим буде ризик.

— Але також ідеться і про те, що в районних лікарнях уже складно потрапити до офтальмолога, для цього потрібно їхати або в Дніпродзержинськ, або в Дніпропетровськ. Для літніх людей обстеження зору — одна з найголовніших проблем. Хочу наголосити ще на тому, що медики самі не розуміють перспектив цієї реформи. Розмовляю з лікарями, намагаючись з’ясувати послідовність етапів реформування, але вони їх не бачать.

— Офтальмологічна практика на рівні районної лікарні — це, по суті, підбір окулярів, раннє виявлення глаукоми, катаракти й деяких інших захворювань і видача направлення до фахівця, що робитиме оперативне втручання. Усе це — кваліфікація сімейного лікаря. Інше питання — це нинішня кваліфікація цих фахівців, багато з яких не мають потрібних знань та навичок.

Тепер до складу відділених від поліклінік центрів первинної допомоги ввійшли сімейні лікарі, лікарі-терапевти та лікарі-педіатри. До цих бригад потрапили й офтальмологи, які були на місцях. Тобто якщо в районній лікарні був лікар-окуліст, він міг разом із сімейними лікарями потрапити або до центру первинної допомоги, або ж залишитися в поліклініці. На мою думку, було б краще, щоб окуліст залишився в поліклініці як консультант і об’їжджав амбулаторії, села — як ми й передбачали в нормативній базі. І там, де він фізично є, ми намагаємося якось це питання направити. Тобто якщо в районі є окуліст, слід контролювати, щоб хоч раз на місяць він сідав у машину та об’їжджав хутори й села, робив підбір окулярів. Це перший захід на перехідний період.

Звичайно, потрібно готувати сімейного лікаря. Якщо йому бракує знань з офтальмології, потрібно передбачити тренінг, привести кваліфікованого офтальмолога, наприклад з університету, до центру первинної допомоги, зібрати сімейних лікарів і навчити їх підбирати окуляри.

У нас були пропозиції забезпечити кожне село невропатологом і кардіологом. Але це неможливо, повірте. Насамперед не вистачить ресурсів. Проте найголовніше — якщо невропатолог прийматиме трьох пацієнтів на день, він не матиме необхідної кваліфікації. Її можна отримати лише в певному середовищі й за високого навантаження. Якщо хірург не оперує, він не хірург. І ті втручання, які виконують ці фахівці в невеличких лікарнях, частково може зробити й сімейний лікар. Наприклад, нетяжкий панарицій або врослий ніготь, фурункул тощо.

Отож завдання перехідного періоду — потихеньку передати ці навички сімейному лікареві, щоб він міг і врослий ніготь видалити, й фурункул, та й елементарний вивих вправити.

Нинішня ситуація не влаштовує нікого — ні мене, ні вас. Але потрібно розуміти не лише негаразди сьогодення, а й усвідомлювати, як із теперішнього потрапити в майбутнє.

 

Де вчорашньому терапевтові, а нині — сімейному лікареві набратися знань, щоб лікувати дітей? 
Фото Укрiнформу

Багато дискусій, мало конкретних відповідей

—  Костянтине Олександровичу, щойно пролунала теза, що перспектив реформування не бачать навіть медики. Що ж тоді говорити загалом про українців, які досі не можуть зрозуміти, що й навіщо відбувається під час реформування?

— Цю проблему слід розв’язувати у площині професійного піару та якісної інформаційної кампанії. Нині фахового інформаційного забезпечення немає. Така робота вимагає дуже чіткого планування, вивчення суспільної думки, обов’язкового зворотного зв’язку, вибудовування шляху, за яким має змінюватися думка суспільства. Кожен має почути щось своє. Одного цікавлять пологові будинки, іншого — сімейні лікарі, третього — окулісти. Інформація повинна бути адресована конкретному споживачеві й має відповідати на конкретні запитання.

Говорити про реформу загалом немає сенсу. А виходить, що про реформування ми дискутуємо дуже багато, натомість дуже мало відповідаємо на запитання конкретної людини — такі, як чуємо зараз під час «прямої лінії». Це специфічна робота, яка вимагає фінансового забезпечення, зусиль професійної команди та обов’язкового планування.

—  Чи є конкретні напрацювання щодо втілення інформаційної кампанії, щоб кожен, як ви сказали, отримав відповідь на своє запитання?

— Мені доводилося реалізовувати низку проектів у своєму житті. У першому з них був один піар-менеджер, в останньому — вже два. Вони одержували зарплату за те, що готували прес-релізи, аудиторію, збирали «круглі столи», організовували дослідження суспільної думки. Цей досвід мені показав, що без професійного інформаційного супроводу реалізувати проекти повною мірою неможливо.

На жаль — і це визнають міжнародні експерти, які консультують нас, — у жодній країні не доходять руки до нормального фінансово-ресурсного забезпечення інформаційної кампанії. Бюджетних грошей на це ніколи не вистачає. Тому потрібно думати, як це реалізувати за кошти донорів. Зокрема, цю проблему готовий обговорювати з нами Світовий банк, отож, можливо, ми одержимо підтримку.

Рік практики — і є сімейний лікар?

Маргарита Іллівна, 
Черкаська область:

— Костянтине Олександровичу, скільки потрібно часу терапевтові, щоб стати повноцінним кваліфікованим сімейним лікарем, який розуміється й на педіатрії, й на хворобах очей та серця?

— Насправді дуже мало. Якщо лікар потрапляє в сільську місцевість, він дуже швидко починає розумітися на всьому. Загалом потрібно півроку-рік практики. Коли лікар потрапляє, так би мовити, у гущу подій, невдовзі його знання стають адекватними до потреб пацієнтів. Звичайно, одночасно потрібно займатися самоосвітою, маю на увазі відповідну літературу. Якщо лікар не читатиме фахових книжок, він ніколи не стане адекватним до потреб своїх хворих. Коли ж, скажімо, ввечері, після прийому, він шукає в літературі та аналізує ті випадки, з якими зіткнувся цього дня, то за півроку зможе відповісти на 80% питань, які можуть трапитися в його практиці.

Кваліфікація лікаря, якість його професійних рішень, звичайно, зростає все життя. Згідно з дослідженнями, що їх проводили у Великій Британії, якщо лікар за тиждень прочитав менш ніж 200 сторінок спеціальної літератури, він деградує. Тому нині порушуємо питання про систему безперервного професійного розвитку й ліквідації пробілів у знаннях лікаря. Слід пам’ятати про технічний прогрес у медицині, крім того, є питання, які недостатньо вивчають у вишах, зокрема профілактика здоров’я. Отож, цього потрібно вчити фактично всіх.

Якщо говорити про ліквідацію пробілів у знаннях, йдеться про таке. Скажімо, сімейний лікар має вміти проводити гінекологічний огляд, обстежувати зір чи знатися на хворобах ЛОР-органів. Проте цього його не навчили. Отож збирають групу з 10–15 лікарів, яким бракує певних знань, і до них запрошують, скажімо, кваліфікованого окуліста чи гінеколога, що вчить їх. За місяць фахівець повертається, контролює знання, коригує їх, якщо потрібно, й у результаті отримуємо 10–15 кваліфікованих фахівців. Таку систему будуватимемо протягом цього року.

—  Отже поки що її немає навіть у пілотних регіонах?

— Поки що ні. Тобто існують поодинокі випадки, приміром проекти ЮНЕСКО та ПРООН щодо програм репродуктивного здоров’я, інтегрованого ведення дітей, стосовно лікування людей, що живуть із ВІЛ/СНІД. Це істотна допомога і приклад того, як такі проекти можна втілювати з технічного боку. Але вони охоплюють лише деякі регіони й мають вузьку спрямованість. А зараз, упродовж «прямої лінії», ми почули й про нестачу й хірургічної, й неврологічної допомоги.

Тож нам потрібно працювати в усіх напрямах, і це змушує замислитися про системний підхід, про формування системи, яка була б здатна забезпечити чіткий облік пробілів і вибудовування програми безперервного розвитку. Ми вже розробили таку систему, на сьогодні вона проходить обговорення. Незабаром на сайті МОЗ оприлюднимо приблизні положення про тренінговий центр, який створюватимемо в центрах первинної допомоги. Нині тривають переговори з донорськими організаціями, що зможуть забезпечити його фінансування.

Власне, з фінансової точки зору ця проблема не така значна, як закупівля необхідного обладнання, проте дуже важлива, оскільки мало дати лікареві у руки необхідні інструменти — ще потрібно навчити, як ними користуватися.

Олександр Петрович,
м. Миколаїв:

— А коли сімейна медицина працюватиме в усій країні? Є конкретна дата?

— У законі визначено, що на первинній ланці залишаться тільки сімейні лікарі, починаючи з 1 січня 2020 року. Ніхто не візьметься гарантувати, що до того часу вони стануть висококваліфікованими фахівцями. Це питання адекватності наших дій на кожному кроці реформування.

Що стосується пілотних регіонів, приміром, Вінниччина вже майже повністю перейшла на сімейну медицину, на Дніпропетровщині це станеться років за два. Проте якість роботи сімейного лікаря однаково ще вимагатиме удосконалення. Тому коли якийсь фахівець почне переходити на цю систему пізніше, то, можливо, до 2020 року він матиме відповідний сертифікат, проте над підвищенням кваліфікації ще потрібно буде працювати.

У різних країнах запровадження інституту сімейного лікаря відбувалося по-різному. Литві знадобилося п’ять років: три з них там за державний рахунок переучували терапевтів та педіатрів на сімейних лікарів, а потім ще два навчання відбувалося за власні гроші лікаря. Через п’ять років усім, хто не відповідав вимогам, ввічливо сказали: «До побачення». У Литві також зіткнулися з проблемами стосовно кваліфікації лікарів, так само, як і в інших країнах, приміром у Польщі й Чехії.

Наприклад, Сполучені Штати Америки почали переходити на сімейну медицину ще 1948 року, проте й дотепер не впровадили її повністю, оскільки мають дуже сильне лобі спеціалізованої допомоги. Інші країни, де система медичного забезпечення більш соціально спрямована, — скажімо, Швеція чи Франція — мають значно розвиненішу систему сімейної медицини. Хоч і в них є проблеми, пов’язані з тим, що оплата праці сімейного лікаря нижча, ніж зарплата будь-якого вузькоспеціалізованого фахівця. Скажімо, якщо лікар здобуває спеціальність окуліста, він заробляє вдвічі більше, ніж сімейний. Це системна проблема, і, думаю, найближчим часом цим зацікавиться світове співтовариство. Адже розвиток первинної допомоги й сімейної медицини було визначено пріоритетним. Це остаточно затверджено ВООЗ 2008 року, коли було проаналізовано 50-річний досвід упровадження сімейної медицини. Проте хоч сімейну медицину визнано пріоритетною, проблеми лишаються навіть у високорозвинених країнах.

ДОСЬЄ «УК»

Костянтин НАДУТИЙ. Народився 1957 року в Люботині Харківської області. 1980 року закінчив Харківський медичний інститут. Працював лікарем-реаніматологом Полтавської обласної лікарні, лікарем-кардіологом кардіологічного відділення Комсомольської міської лікарні, завідувачем терапевтичного відділення, пізніше — завідувачем кардіологічного відділення Комсомольської міської лікарні. Депутат Комсомольської міської ради двох скликань. Із 2005-го — заступник директора департаменту лікувально-профілактичної допомоги МОЗ України. З 2011-го — начальник управління реформ медичної допомоги МОЗ.

А ЯК У НИХ?

? Близько 80% всіх пацієнтів у різних країнах починають і закінчують лікуватися на рівні лікаря загальної практики.

? Кількість лікарів загальної практики — сімейної медицини з-поміж загального числа медиків коливається від 15% (Іспанія) до 54 % (Франція).

? На одного лікаря загальної практики припадає від 850 (Австралія) до 2400 (Швеція) жителів країни.

? У США з-поміж 653 тисяч лікарів 61% — вузькопрофільні спеціалісти. Відповідно 39% — фахівці із сімейної медицини.

? За одну годину прийому лікарі загальної практики в Японії надають 5,7 консультації (найвищий показник), у Швеції — 2,4 консультації (найнижчий показник).

? Кількість годин роботи сімейного лікаря за тиждень становить від 25 годин (Франція) до 57 годин (Японія).

«Пряму лінію» підготувала і провела  Тетяна МОІСЕЄВА, «Урядовий кур’єр»

www.ukurier.gov.ua