Интервью руководителя независимого родительского движения «За наших детей» Виталия Козлова издательству «Еженедельник 2000″

Ярослав ДМИТРЕНКО

Украинские чиновники предпринимают поистине титанические усилия, пропагандируя реформу здравоохранения. Она проводится в пилотных регионах: Винницкой, Днепропетровской, Донецкой обл., а также Дарницком и Днепровском районах Киева. И продиктована благими намерениями — приблизить медицинские услуги к населению и улучшить их качество.

Для этого власти настойчиво внедряют институт семейных врачей, которые должны заменить участковых педиатров и терапевтов, и стать основным звеном так называемого первичного уровня, куда больной идет перво-наперво. Узкопрофильные специалисты помогают семейным врачам и широко присутствуют на вторичном — стационарном — уровне. Самые лучшие медики, по логике, должны работать на третичном уровне — в областных и республиканских учреждениях. Для улучшения оказания экстренной медицинской помощи в пилотных регионах расширяют парк автомобилей скорой помощи.

Медреформа сопровождается перераспределением средств со стационарного уровня на первичный — якобы для лучшего обслуживания пациентов, и концентрацией оборудования при центрах первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСП), которые обустраиваются на месте бывших поликлиник. Один ЦПМСП — на 75—100 тыс. чел.

Медицинское оборудование в наших реалиях — это дополнительные деньги для медиков, которые при хроническом недофинансировании влачат жалкое существование. «Коли доктор сыт, то и больному легче», — гласит крылатая фраза героя Леонида Броневого из кинофильма «Формула любви». И пациенты относятся к этой истине с полным пониманием.

Но по какой причине в местах скопления дорогостоящего медицинского оборудования появляются различные фонды содействия правоохранительным органам, через которые больным приходится оплачивать услуги диагностики? Уж явно не для того, чтобы сделать врачей богаче, скорее по другим соображениям. Те, кто творит реформу, влияющую на здоровье и жизнь миллионов людей, воспринимают ее как банальное перераспределение «бабла». Отсюда — недоверие общества к любым улучшениям, предлагаемым властями.

А между тем качественное врачебное обслуживание не лишне ни в одном из пилотных регионов. Хотя во всех трех областях в 2012 г. выросла рождаемость и снизилась смертность, количество родившихся все же уступает числу ушедших в мир иной. А значит, вымирание населения Украины продолжается.

По статистике, во всех трех «реформируемых» областях увеличилась смертность от онкологических заболеваний. В Винницкой и Днепропетровской — от болезней нарушения обмена веществ. В Винницкой и Донецкой — от заболеваний органов пищеварения и пневмонии. В Днепропетровской и Донецкой — возросла перинатальная (в околородовом периоде) смертность и т. д.

То, что пропаганда медреформы и самопиар чиновников растет, а медобслуживание на самом деле не улучшается, заставляет граждан объединяться. Так, год назад в Днепропетровске возникло общественное движение «За наших детей». Оно объединяет родителей, обеспокоенных тем, что в ближайшие годы в стране исчезнет педиатрия, как раньше вымерли целые промышленные отрасли. Интервью с руководителем этой организации Виталием КОЗЛОВЫМ «2000» предлагают как платформу для дальнейшего обсуждения путей реформирования медицины.

Плюс бюрократизм

— Декларируемая цель реформы здравоохранения — повысить качество и доступность медицинских услуг для населения. Удалось ли приблизиться к ней?

— Полтора года эксперимента в Днепропетровской области показали, что реальной целью медреформы является значительное сокращение бюджетных затрат на всех уровнях. Вместо того чтобы расширять сеть медицинских учреждений, ликвидируются поликлиники, а на их месте создаются по 3—5 амбулаторий сразу. Но это не приближает услуги к людям, и улучшения качества медобслуживания тоже не происходит.

Смешиваются потоки пациентов. В одной очереди находятся и здоровые, и больные, старики и дети. Диагностическое оборудование — аппараты УЗИ, для расширенного анализа крови, флюорографы и т. д., — которое в основном используется для пациентов первичного уровня, передано на вторичный. Чтобы до него дойти, нужно отстоять несколько очередей.

Из моей практики — у сына болит животик, педиатр после осмотра ребенка высказал предположение, что у ребенка увеличена печень. Для подтверждения диагноза нужно срочно сделать УЗИ печени. На вторичном уровне отказываются делать УЗИ без диагноза и направления гастроэнтеролога, а для того, чтобы попасть к нему на прием, необходимо предварительно записаться. Запись только по пятницам в определенное время, талончиков — всего 3—4 шт. в неделю. То есть на прием к гастроэнтерологу можно попасть не раньше, чем через 2—3 недели. Попали к гастроэнтерологу — он подтвердил диагноз. Выясняется, что УЗИ определенного органа делается раз в неделю, и запись на несколько недель вперед. В результате на то, что можно было сделать максимум за неделю, мы потратили три с половиной.

Еще момент: узкопрофильные врачи должны по графику вести прием на первичном уровне — в амбулаториях, в оборудованных кабинетах. Но если прием в каждой отдельной амбулатории ведется раз в месяц, то пациенты все равно будут ездить за врачом туда, где он принимает.

— Вы имеете в виду, когда врач одновременно работает в государственной и частной клиниках и всего себя отдает там, где больше платят?

— Конфликт интересов между частными и коммунальными клиниками наиболее актуален на этапе сдачи анализов. В коммунальных учреждениях этот процесс затруднен по нескольким причинам: недостаток оборудования, его низкое качество, большие очереди. Поэтому пациент вынужден выбирать платные анализы. Да и сами врачи зачастую «подсказывают», где лучше это сделать.

В новосозданных амбулаториях должны быть оборудованы комнаты для сбора анализов. Но сами врачи признают, что не хватает оборудования холодильного, стерильного, и по факту этим исследованиям трудно доверять.

Возросли неудобства, связанные с ранней диагностикой заболеваний. Оборудование ради оптимизации сконцентрировано в центрах медико-санитарной помощи (ЦМСП), и повезло тем пациентам, у кого амбулатория расположена в одном здании с ЦМСП. Но большинству приходится ездить.

— Как появилась ваша организация и с какой целью?

— Все члены нашей организации — это родители, у которых есть маленькие дети. Мы столкнулись с медреформой, когда вынуждены были обращаться в городские поликлиники с проблемами наших детей. И увидели, что существующая система здравоохранения, и так не идеальная, практически рушится. Это были вполне ощутимые физические и эмоциональные переживания, потому что мы не понимали, зачем это делается? Педиатрия для нас — ключевой вопрос.

Сначала мы хотели защитить наших детей стандартными методами: собирали подписи, писали письма, обращались во все инстанции, в которые можно обратиться в Украине, начиная от губернатора и заканчивая президентом.

Посылали письма с фотографиями ужасающего состояния зданий, куда попали дети, когда нашего педиатра из детской поликлиники переселили во взрослую больницу — в аварийное крыло с трещинами на стенах, дырами в полу и без какого-либо оборудования. Мебель для «нового» кабинета нашего педиатра нашли на больничной свалке.

Мы пытались помочь не только детям, но и врачам, — почему обслуживание должно проводиться в условиях, где пациентов нельзя даже качественно осмотреть? Никто из чиновников не мог объяснить, да и не хотел, зачем нужна такая «медреформа».

Никакой обратной связи наши письма не давали, пока мы не позвонили несколько раз на горячую линию Кабмина (0-800-507-309). Только тогда на нас обратили внимание в облсовете и профильном министерстве. Но и после общения с этими чиновниками ничего существенно не изменилось. И тогда мы решили, что надо объединяться в общественную организацию, чтобы иметь возможность делать официальные запросы и общаться с лицами, принимающими решения на качественно ином уровне.

Прошлой весной мы начали системную работу по созданию движения «За наших детей», создали сайт, сформировали группу активистов, а в октябре получили официальный статус общественной организации.

— Вас много?

— Активных членов — два десятка. Но у нас нет цели раздувать численность — мы не политическая партия. Наша основная задача — собирать и систематизировать информацию о недостатках в медицине, искать пути их устранения и добиваться улучшения ситуации. Для этого создан сайтzadetey.org.ua, он был написан одним нашим активистом всего за две ночи, на бесплатном шаблоне. Оплатили только услуги хостинга.

— Есть поликлиники, ЦМСП, амбулатории, где дела обстоят хуже всего?

— На самом деле все проблемы имеют системный характер. Смешение потоков пациентов, неправильное разделение на первичный и вторичный уровень, отсутствие взаимодействия между ними, недостаток и некорректное распределение диагностического оборудования, кадровая проблема — это характерно для всех пилотных регионов. Потому что сам формат реформы неприемлем.

Почему надо закрывать поликлиники и открывать амбулатории? Зачем их открывать в густонаселенной местности, в больших жилмассивах, где до этого были крупные поликлиники — взрослая и детская? Амбулатории — благо на селе, в малонаселенной местности. Там они действительно нужны, но только при условии, что будут оборудованы по всем правилам — согласно табелю оснащения, утвержденному МЗ. Но если посчитать, сколько нужно денег для создания таких амбулаторий, то возникают большие сомнения в целесообразности реформы. Может, лучше обеспечить должное финансирование имеющихся поликлиник?

Если мы говорим о семейных врачах, которые будут единственными работниками амбулаторий, то они должны уметь пользоваться общемедицинским, хирургическим, офтальмологическим, физиотерапевтическим, лабораторным (анализаторы), ЛОР- и другим диагностическим оборудованием и инвентарем, предназначенным для манипуляций и процедур и т. д. На самом деле это очень дорого. И выгодно ли это бюджету, сомнительно.

Без выбора

— Почему об этом говорите вы, а не доктора?

— Есть информация, что несогласие с форматом реформы во врачебной среде проникло до самых верхов. Но каждый руководитель ЦМСП испытывает колоссальное давление вышестоящего руководства. Все подписали трудовые договоры на один год и могут потерять место работы. Как в неформальной беседе говорили нашим активистам некоторые руководители, мы не можем открыто выразить свое возмущение и несогласие потому, что наше место тут же займут другие — молодые и «голодные», которые будут претворять то же самое без малейших раздумий.

Поэтому одно из требований нашей организации — проведение парламентских слушаний по вопросу отмены медреформы. Мы не работаем ни на одну политическую силу, но готовы посильно содействовать любой партии в подготовке таких слушаний.

— Говорят, лечение у семейных врачей более прогрессивно, потому что каждый из них будет знать «болячки» всех членов семьи и сможет более точно ставить диагноз и успешнее лечить. Разве это не так?

— На самом деле даже до реформы любой адекватный терапевт или педиатр знал о заболеваниях всех членов семьи. И то, что сейчас пытаются выдать за ноу-хау, существовало и раньше. Но надо быть честными до конца. Нам говорят, что один семейный врач будет обслуживать не более 800 пациентов. Мы считаем эту цифру нереальной. Нагрузка на одного врача, скорее всего, составит около 2,5 тыс. пациентов. И есть большие сомнения в том, что он сможет уделить время каждому.

— Насколько отличаются педиатр, терапевт и семейный врач с точки зрения профессиональной подготовки?

— Курсы, на которых переучивают педиатров, терапевтов, хирургов в семейных врачей, длятся 4—6 месяцев. В основном это теоретическая начитка с минимальной практикой, больше направленная на самообучение медперсонала. Выводы делайте сами.

Насколько же сопоставима квалификация семейного врача и педиатра, терапевта, узкопрофильного специалиста — она не сопоставима вообще. Педиатрия — отдельная наука. Течение многих детских болезней отличается от течения взрослых. Ни один педиатр не возьмется лечить взрослого, и ни один терапевт не возьмется лечить грудного ребенка — потому что это две разные «вселенные». И время, за которое семейный врач сможет стать классным специалистом и по детям, и по взрослым, измеряется десятилетиями. Такие специалисты есть в немногочисленных экспериментальных амбулаториях семейного типа, созданных 10—15 лет назад. Но их немного.

У нас есть данные по США: около 70% пациентов, у которых есть выбор — вести ребенка к семейному врачу или педиатру — выбирают педиатра. Нам этого выбора не оставляют. От медиков я слышал, что уже принято решение — до 2015 г. (включительно) не оставить в Днепропетровской обл. на первичном уровне (в амбулаториях) ни одного педиатра.

— Но если хороший педиатр будет работать семейным врачом, он от этого хуже не станет?

— Проблема в том, что педиатров, которые станут семейными врачами, очень мало. Большинство готово уволиться.

— Почему?

— Единственный фактор, удерживающий персонал от увольнения, — возрастной. Порядка 60% педиатров первичного уровня — пенсионного или предпенсионного возраста. Но никто еще не знает, как на практике будет работать семейный врач. Нет просчитанных алгоритмов. Взять самое элементарное — есть сумка семейного врача. Экипированная всем необходимым, она довольно тяжелая. Передвигаться с ней по городу без персонального авто женщине-врачу преклонного возраста просто нереально.

Есть претензии и к выданному семейным врачам оборудованию. Пример — нужно измерить ребенку давление. Врач с трех попыток так и не сумел это сделать с помощью выданного ему иностранного тонометра. Он его еще не освоил. Мерил старым советским.

И это типичная картина с оборудованием, которое получили в рамках медреформы. В своем большинстве оно иностранное, без инструкции на русском или украинском языках. Полученные анализаторы — дорогостоящие в обращении, реактивы к ним, как правило, очень дорогие и с малым сроком годности. И это при том, что на следующую партию денег нет. Чиновники отчитались, что реформа проходит успешно. А что будет через три месяца — неизвестно.

— Медицина у нас формально бесплатная, но оплачивать приходится почти все услуги, в том числе эксплуатацию оборудования. Повлияла ли медреформа на финансовую составляющую?

— Точный подсчет неформальных платежей мы не ведем, поэтому говорить о том, что они выросли или, наоборот, уменьшились, некорректно. Но, как уже говорилось, все, что делается сегодня с медициной, — это эксперимент, направленный не на улучшение качества или приближение услуг к населению, а на сокращение затрат. Поэтому платежи вряд ли стали меньше.

Но людям все же надо менять свое отношение к медреформе. Пока ее воспринимают либо как политику, либо по-родительски, эмоционально. А надо смотреть на нее как на инвестиционный проект, который чиновники реализуют за счет налогоплательщиков. В этом контексте люди могут спросить чиновников: насколько эффективно вы потратили наши деньги? А те должны ответить в экономических категориях.

Один из критериев рентабельности реформы — статистика. И мне не понятно, почему в регионе, где существует сразу два современных перинатальных центра — в Днепропетровске и Кривом Роге — растет смертность детей до 1 года. В прошлом году количество таких смертей увеличилось почти на 8%, а за январь нынешнего, по сравнению с январем 2012-го, — это последние опубликованные данные — на 62%! (см. статистику)

У проводимой медреформы обязательно должен быть топ-менеджер в Министерстве здравоохранения, аппарате президента или еще где-то. И если этот менеджер представит парламенту подробный отчет о результатах реформы и об эффективности использования выделенных денежных средств, я думаю, она немедленно прекратится или будет проводиться более гуманно по отношению к людям.

Ярослав ДМИТРЕНКО